همه‌گیری خاموش: چگونه یک بیماری مرموز کلیوی، جان هزاران مرد جوان را می‌گیرد

کل فرآیند پاسخ بدن به گرما، یک سمفونی فیزیولوژیک بسیار دقیق و هماهنگ است که جای اندکی برای خطا باقی می‌گذارد؛ دکتر «کاترینا جودیس»، پزشک اورژانس در دانشگاه هاروارد در بوستون، ماساچوست چنین باوری دارد. او توضیح می‌دهد: «کلیه‌ها آسیب‌پذیرتر از سایر اندام‌ها هستند. آن‌ها تقاضای متابولیک بسیار بالایی دارند، بنابراین حتی تغییرات جزئی در جریان خون می‌تواند آسیب‌زننده باشد.»

افرادی که در ساخت‌وساز و کشاورزی کار می‌کنند، تنها به دلیل قرارگرفتن زیر آفتاب دچار گرمازدگی نمی‌شوند، بلکه در حین کار فیزیکی نیز گرمای زیادی تولید می‌کنند. جودیس می‌گوید: «تعریق زیاد می‌تواند باعث شود که آن‌ها در پایان روز کاری دچار کم‌آبی خطرناکی شوند، حتی اگر به‌طور طبیعی آب بنوشند.»

پیش‌تر تصور بر این بود که کلیه‌ها، جز در موارد شدید، می‌توانند پس از تنش گرمایی به سرعت بازیابی شوند و آسیب درازمدت نبینند. اما ظهور CKDu نشان می‌دهد که آسیب‌های کوچک و تکرارشونده، حتی آن‌هایی که به مراجعه بیمار به بیمارستان منجر نمی‌شوند، می‌توانند در طول زمان روی هم انباشته شوند. جودیس می‌گوید: «وقتی این آسیب‌های کوچک با سایر عوامل ترکیب و تقویت شوند، می‌توانند به نارسایی کلیوی در مرحله نهایی منجر شوند.»

جودیس اضافه می‌کند: «شما هر روز دچار یک آسیب‌دیدگی حاد کلیوی می‌شوید. بعد به نقطه‌ای می‌رسید که سلول‌ها دیگر نمی‌توانند به‌طور کامل بهبود یابند.» نمونه‌برداری‌ها (بیوپسی‌ها) از افراد مبتلا به CKDu آسیب به بخش خاصی از کلیه به نام «لوله‌های کلیوی» را نشان می‌دهد؛ این بخش‌ها مسئول بازجذب آب و سایر مواد مفید به درون خون هستند.

به گفته دکتر «زکری شلیدر»، فیزیولوژیست دانشگاه ایندیانا در بلومینگتون، مشکل این است که چطور بتوان این آسیب را پیش از افت شدید عملکرد کلیه تشخیص داد. آزمایش‌های معمول تنها زمانی مشکل را نشان می‌دهند که سطح ماده زائدی به نام کراتینین در خون بالا می‌رود و پروتئین در ادرار مشاهده می‌شود.

حدود چند سال پیش، شلیدر تصمیم گرفت به‌دنبال علائم اولیه استرس و آسیب باشد که شاید پیش از افت قابل تشخیص عملکرد کلیه ظاهر شوند. در یکی از مطالعات روی کارگران نیشکر در نیکاراگوئه، شلیدر و همکارانش دریافتند که شاخص‌های آسیب لوله‌های کلیوی با افزایش سطح کراتینین در طول فصل برداشت، تغییر می‌کنند. در مطالعه دیگری که توسط برخی از همین پژوهشگران انجام شد، مشاهده شد که افزایش تعداد گلبول‌های سفید در ادرار (نشانگر التهاب) و کاهش سطح هموگلوبین در گلبول‌های قرمز (که تولید آن وابسته به هورمون اریتروپویتین ترشح شده از کلیه‌هاست) می‌تواند افت عملکرد کلیوی را در طول فصل برداشت پیش‌بینی کند.

شلیدر می‌گوید: «هرچه افراد بیشتر در معرض گرما قرار می‌گرفتند و بیشتر دچار کم‌آبی می‌شدند، این علائم هم بیشتر می‌شدند.» او تأکید می‌کند که «نشانگرهایی زیستی وجود دارند که به‌راحتی قابل اندازه‌گیری‌اند و حتی پیش از آن‌که نشانگرهای رایج آسیب کلیوی مثل کراتینین ظاهر شوند، قابل شناسایی هستند.»

شلیدر اضافه می‌کند: «و فقط کلیه نیست که تحت تأثیر قرار می‌گیرد؛ بلکه کل بدن تغییر می‌کند. تنش گرمایی باعث التهاب سیستماتیک می‌شود و CKDu به‌احتمال زیاد ترکیبی است از آنچه درون کلیه‌ها رخ می‌دهد و آنچه در کل بدن در جریان است.» پژوهش‌های تیم شلیدر و دیگران نشان داده‌اند که آسیب کلیوی می‌تواند بسیار سریع‌تر از آنچه قبلاً تصور می‌شد انباشته شود.

دکتر «مادلین اسکمِل»، دانشمند حوزه سلامت محیطی از دانشگاه بوستون در ماساچوست، که CKDu را مطالعه می‌کند، می‌گوید: «این یافته‌ها خیلی از آن چیزهایی را که به‌صورت شفاهی از مردم می‌شنیدیم، تأیید کرد. مردم از جوانی شروع به کار می‌کنند، سالم هستند، عملکرد کلیوی خوبی دارند و بعد ناگهان به مرحله چهار بیماری کلیوی می‌رسند و به‌زودی نیازمند دیالیز می‌شوند.»

دکتر «لورا سانچز-لوسادا»، فیزیولوژیست در مؤسسه ملی قلب‌شناسی «ایگناسیو چاوز» در مکزیکوسیتی، بررسی می‌کند که چگونه عواملی مانند نوشیدن نوشیدنی‌های شیرین‌شده با فروکتوز و مصرف داروهای ضدالتهاب مانند ایبوپروفن می‌توانند روند آسیب کلیوی در CKDu را تسریع کنند. بسیاری از کارگران کشاورزی در آمریکای مرکزی در حین کار به آب آشامیدنی سالم و کافی دسترسی ندارند و به‌جای آن، از نوشابه‌ها و نوشیدنی‌های ورزشی برای تأمین مایعات استفاده می‌کنند. قندهای موجود در این نوشیدنی‌ها در مقادیر کم می‌توانند انرژی تأمین کنند و جذب الکترولیت‌ها را تسهیل نمایند. اما مصرف مقادیر زیاد فروکتوز می‌تواند هنگام متابولیسم در سلول‌های کلیوی، واکنش التهابی ایجاد کند.

در همین حال، پژوهشگران همچنان در حال بررسی عوامل دیگر مؤثر در CKDu هستند. در منطقه بایو لمپا، دانشمندان از همان ابتدا این موضوع را مطرح کردند که آفت‌کش‌ها و فلزات سنگین طبیعی ممکن است یکی از عوامل بیماری باشند؛ این فرضیه‌ها همچنان در دست بررسی‌اند. مطالعات بیشتر در سری‌لانکا، که از بیش از دو دهه پیش انجام شده‌اند، نشان می‌دهد که قرارگرفتن در معرض آفت‌کش‌هایی مانند «گلیفوسات»، خطر بیماری کلیوی را افزایش می‌دهد. مطالعات روی جوندگان هم نشان داده که گلیفوسات برای کلیه‌ها سمی است و ضرر دارد. آب‌های زیرزمینی غنی از مواد معدنی در بخش‌هایی از سری‌لانکا، باعث کندشدن تجزیه طبیعی آفت‌کش‌ها می‌شوند، در نتیجه آن‌ها مدت طولانی‌تری در منابع آب آشامیدنی باقی می‌مانند.

دکتر «آنا استراسما»، نفرولوژیست در دانشگاه دوک در کارولینای شمالی، می‌گوید CKDu ممکن است یک بیماری واحد نباشد، بلکه مجموعه‌ای از بیماری‌های مشابه با علل کمی متفاوت باشد.

در نپال، همه‌گیرشناسان نرخ بالایی از نارسایی کلیوی را در مردانی که در مالزی و خاورمیانه کار کرده‌اند یافته‌اند؛ افرادی که اغلب در مشاغل یدی مانند ساخت‌وساز و میادین نفتی به‌کار گرفته شده‌اند و در معرض گرمای شدید و سموم احتمالی قرار دارند.

دانشمندان دیگر نیز در حال بررسی این موضوع هستند که آیا CKDu در نقاط دیگری نیز وجود دارد یا خیر. در نیمه دوم امسال، استراسما و تیمش در دانشگاه دوک، غربالگری کشاورزان و سایر کارگران در کنیا را برای یافتن موارد احتمالی آغاز خواهند کرد. همچنین، پژوهشگران در ایالات متحده نشانه‌هایی یافته‌اند که CKDu ممکن است در میان کارگران کشاورزی در کالیفرنیا هم دیده شود. در ماه مارس، استراسما و تیمی از دانشمندان مواردی از CKDu را در کلینیک‌های دیالیز در هوستون تگزاس، ثبت کردند.

مدت‌هاست که مشخص شده گرما می‌تواند کشنده باشد، اما تا پیش از این تصور می‌شد که مرگ ناشی از گرما نادر یا فقط مربوط به رویدادهای دمایی شدید است. «دنیل وِچلیو» می‌گوید: «تحقیقات زیادی درباره حداکثر گرمایی که انسان می‌تواند تحمل کند وجود دارد. اما گرما، خیلی پیش از رسیدن به این آستانه‌ها، انسان را می‌کشد.»

ترکیب فشار بدنی، کم‌آبی و رطوبت، به‌علاوه عواملی چون سن، اندازه بدن، سازگاری با آب‌وهوای محلی و تفاوت‌های فیزیولوژیکی دیگر، باعث می‌شود که آستانه تحمل گرما برای هر فرد متفاوت و گاهی پایین‌تر از حد تصور باشد. وچلیو می‌گوید قرارگرفتن طولانی‌مدت در معرض گرمای زیاد، می‌تواند خطر ابتلا به بیماری یا حتی ایجاد آن را افزایش دهد.

افزایش موارد CKDu سیستم سلامت السالوادور را از پاسخ‌گویی ناتوان کرده است. در شهر سن پدرو در منطقه بایو لمپا، تنها یک مرکز کوچک دیالیز وجود دارد که آن‌قدر تقاضا در آنجا بالاست که بیماران فقط می‌توانند دو بار در هفته دیالیز شوند (در حالی‌که حد استاندارد سه بار در هفته است). دکتر لویوا می‌گوید اوضاع در بیمارستان ملی روسالس نیز مشابه است.

به گفته دکتر خارکین، در هر لحظه فقط ۵ جای دیالیز برای هر هزار نفر نیازمند در دسترس است. افرادی که در نوبت هستند، فقط زمانی می‌توانند نوبت بگیرند که یکی از بیماران قبلی فوت کند.

همین مسئله، تلاش‌های پیشگیرانه‌ی دکتر خارکین و گارسیا-ترابانینو را حیاتی‌تر می‌کند. افرادی که کلیه‌هایشان در آستانه نارسایی است اما هنوز به‌طور کامل از کار نیفتاده‌اند، می‌توانند از کنترل فشار خون و دیابت (در صورت وجود)، تغییر رژیم غذایی و در صورت امکان، تغییر شغل، بهره‌مند شوند.

در همکاری با سازمان‌های غیردولتی محلی، دکتر خارکین در تلاش است تا آزمایش‌های منظم سلامت را برای اعضای جامعه فراهم کند. گرچه این آزمایش‌ها به‌طور خاص به‌دنبال نشانگرهای زیستی CKDu نیستند، می‌توانند افت عملکرد کلیه را پیش از رسیدن به مرحله نیاز به دیالیز، شناسایی کنند. در واقع، نتیجه‌ی یکی از همین آزمایش‌ها بود که اسکار را به کلینیک «AGDYSA» در منطقه تی‌را بلانکا کشاند تا برای بررسی بیشتر نزد خارکین برود.

در اتاق انتظار، همسر اسکار با انگشت شست خود، آرام‌آرام گره‌های انگشت او را نوازش می‌کرد و زیر لب به او دل‌گرمی می‌داد. نگرانی اسکار فقط درباره‌ی سلامت خودش نبود، بلکه درباره‌ی آینده‌ی خانواده‌اش هم بود. بدون درآمد او، خانواده چگونه دوام می‌آورد؟ آیا باید گاو و خوک و مرغ‌هایشان را بفروشند تا بتوانند سقفی بالای سر داشته باشند و هزینه‌های دیالیز را پرداخت کنند؟

اما برای اسکار، خبر خوبی در راه بود: خارکین به او گفت که گرچه به بیماری کلیوی مبتلاست، وضعیت بیماری‌اش خفیف است. بدن اسکار با شنیدن این خبر از شدت اضطراب شل شد. او به دیالیز نیاز نداشت، فعلا نه، و اگر مراقب باشد، شاید هیچ‌وقت. او می‌توانست به کارکردن ادامه دهد، اما باید راه‌هایی پیدا می‌کرد تا در طول روز آب بیشتری بنوشد و هر وقت ممکن بود استراحت کند و به سایه پناه ببرد. خارکین گفت: «این موضوع مرگ و زندگی است.»

اسکار با سرعت سرش را به نشانه‌ی تأیید تکان داد. تا پایان ویزیت، لبخند از لبش نیفتاد. او برای شکرگذاری، آرام زیر لب گفت: «.Gracias a Dios»