کووید طولانی‌ مدت چیست و چرا چالش‌برانگیز است؟

تقریبا از ابتدای دنیاگیری کووید، گزارش‌های زیادی درمورد علائم پایدار، عجیب و ناتوان‌کننده در افرادی که به این عفونت مبتلا شده بودند، جمع شد. این سندرم «کووید طولانی مدت» نامیده می‌شود. خستگی، گیجی، آریتمی قلب، اختلالات روده و مشکلات دیگر که ممکن است ماه‌ها پس از آغاز عفونت ادامه داشته باشد یا ماه‌ها پس از اینکه بیماری ظاهرا رفع شده است، ظاهر می‌شود، موجب جلب‌توجه، همدردی و تخصیص بودجه برای پژوهش روی این موضوع شده است.

دسامبر گذشته، کنگره ایالات متحده با تخصیص ۱/۱۵ میلیارد دلار برای چهار سال پژوهش درزمینه‌ی کووید طولانی‌مدت موافقت کرد و فوریه امسال، مؤسسه ملی سلامت اعلام کرد که از آن بودجه برای ایجاد مجموعه‌ی آشیانه‌ای از مطالعات بزرگ به‌منظور مطالعه‌ی تجربیات بزرگسالان و کودکان درزمینه سندرم مذکور استفاده خواهد کرد.

چیزی که موجب ضرورت انجام پژوهش‌های کووید طولانی‌مدت می‌شود، همان چیزی است که موجب آن می‌شود و در این مرحله، بسیار چالش‌برانگیز است. هنوز کسی نتوانسته است علت آن را مشخص کند و فقط می‌دانیم در افرادی رخ می‌دهد که قبلا به کووید مبتلا شده‌اند یا کسانی که فکر می‌کنند قبلا به کووید دچار شده‌اند، اما آزمایشی برای تأیید آن انجام نداده‌اند. این موضوع درک و پیش‌بینی این موضوع را دشوارتر می‌کند که چه کسی آسیب‌پذیر است: چرا برخی بیماران دچار علائم ماندگار می‌شوند و دیگران نه.

مطالعه جدیدی از بیماران مبتلا به کووید طولانی‌مدت در فرانسه که در مجله‌ی JAMA Internal Medicine منتشر شده است، این موضوع را پیچیده‌تر می‌کند. پژوهشگران از ۲۶۲۸۳ بیمار درمورد تجربه‌ی آن‌ها درمورد کووید و هرگونه نشانه‌ی پایدار پرسش کردند و همچنین نمونه‌های خون آن‌ها را برای بررسی آنتی‌بادی‌هایی که عفونت آن‌ها را تأیید می‌کرد، تجزیه‌و‌تحلیل کردند.

یافته‌های آن‌ها به این شکل است: عاملی که بیشتر پیش‌بینی می‌کرد که بیماران دچار علائم کووید طولانی می‌شدند یا نه، این بود که آیا معتقد بودند که عفونی شده‌اند، نه اینکه آیا عفونت آن‌ها در آزمایشگاه تأیید شده بود. نویسندگان نوشتند:

در پژوهش‌های بیشتر در این زمینه، باید مکانیسم‌های پشت‌صحنه‌ای درنظر گرفته شود که ممکن است مختص ویروس SARS-CoV-2 نباشد. برای اینکه علائم ناشی‌از بیماری‌های دیگری اشتباها به کووید طولانی‌مدت نسبت داده نشود، این بیماران باید مورد ارزیابی پزشکی قرار گیرند.

درحالی‌که مطالعه‌ی مذکور پژوهش درزمینه‌ی کووید طولانی‌مدت را تحت‌تأثیر قرار نداد، نشانگر دشواری ایجاد طرح پژوهشی برای مطالعه‌ی سندرمی است که جدید، متنوع و گسترده است. این یافته‌ها، همچنین بر این موضوع تأکید می‌کنند که باید بدون بی‌اهمیت جلوه دادن و انکار آن، به شیوه‌ی درستی به بیماران گفته شود علائمی که تجربه می‌کنند، ممکن است ناشی از کووید نباشد.

تاریخچه طولانی از این موضوع وجود دارد که بیماران مبتلا به بیماری جدیدی با شکایت از وضع خود به پزشک مراجعه می‌کنند اما به علت نبود تعریف مشخصی از وضعیت آن‌ها، مشکل آن‌ها نادیده گرفته می‌شود و غیرواقعی تلقی می‌شود. بیماری لایم و آنسفالومیلیت میالژیک (سندرم خستگی مزمن) از این موارد هستند. اما پژوهشگران مصمم هستند کووید طولانی‌مدت این مسیر را طی نکند. مگان رانی، پزشک و معاون دانشکده بهداشت عمومی براون می‌گوید:

به‌عنوان پزشک، شاهد این موضوع بوده‌ام که بسیاری از این سندرم‌های با تعریف ضعیف، نادیده گرفته می‌شوند و بیمارانی را دیده‌ام که زمانی که علائم آن‌ها علت پاتوفیزیولوژیکی دارد، مورد توجه واقع نمی‌شوند. به‌عنوان پزشک اورژانس مستقیما بیمارانی را با علائم پایدار پس از عفونت کووید دیده‌ام که زندگی آن‌ها را به‌طرز چشمگیری تغییر داده است. حق آن‌ها است که ما این موضوع را به دقت بررسی کنیم و افرادی که ممکن است برخی از این علائم را داشته باشند که شاید ناشی از کووید نباشد، سزاوار هستند که مشکل برایشان توضیح داده شود و تحت درمان قرار گیرند.

چالش‌های زیادی در ایجاد برنامه پژوهشی درزمینه کووید طولانی‌مدت وجود دارد که از ابتدایی‌ترین آن‌ها شروع می‌شود: در این مرحله، هیچ‌کس نمی‌داند چند نفر از مردم دچار کووید طولانی هستند. نتایج چند مطالعه دراین‌باره به این شکل است: براساس نتایج نظرسنجی انجام‌شده توسط دانشگاه کینگز لندن، ۲/۳ درصد از بیماران ۱۲ هفته پس از بیماری اولیه علائمی را تجربه می‌کردند؛ این درحالی است که مطالعه‌ی پژوهشگران کالج سلطنتی لندن این نسبت را در همان دوره ۳۷/۷ درصد برآورد کرد. در چین، ۲۶ درصد از گروهی از بیماران که به دلیل کووید در بیمارستان بستری شده بودند، شش ماه پس از آغاز علائم دچار مشکل خواب بودند و ۶۳ درصد ضعف عضلانی مداوم داشتند. در ایالات متحده، چندین برآورد حاکی از آن است که بیش از یک سوم بیماران این وضعیت را تجربه می‌کردند (از ۳۵ درصد از بیماران که پس از سه هفته به وضعیت عادی سلامت خود برنگشتند تا ۳۶/۵ درصد که پس از شش ماه همچنان این وضعیت را داشتند). همچنین، مرور سیستماتیکی از ۵۷ مطالعه انجام‌شده در سراسر جهان، نشان داد نیمی از افرادی که علائم کووید را نشان داده بودند، شش ماه بعد همچنان دچار مشکلات سلامتی بودند.

دامنه‌های وسیع حاصل در مطالعات مختلف، احتمالا تاحدودی به این دلیل است که افراد مورد سؤال متفاوت بوده‌اند. بسته به نظرسنجی، ممکن است افرادی بوده باشند که آزمایش مثبت کووید دریافت کرده بودند یا بستری شده بودند یا افرادی که مدتی را در بخش مراقبت‌های ویژه گذرانده بودند. در برخی مجموعه داده‌ها نیز بیمارانی حضور داشته‌اند که هنگام بیماری به آزمایش‌ دسترسی نداشتند.

اما این موضوع قطعا ناشی از این واقعیت نیز می‌شود که درحال‌حاضر، کووید طولانی‌مدت آزمایش تشخیصی و تعریف جهانی ندارد. همچنین، هیچ فهرست علائمی که همه‌ی کارشناسان روی آن توافق داشته باشند و نشانه‌های مشخص و قابل اندازه‌گیری وجود ندارد.

مطالعه‌‌ای که به ایجاد چارچوبی برای بحث درمورد کووید طولانی‌مدت کمک کرد، دسامبر گذشته توسط پژوهشگران بریتانیایی و آمریکایی و با همکاری ائتلافی از بیماران منتشر شد که بیش از ۲۰۰ علامت را ذکر می‌کند که بر همه‌ی سیستم‌های بدن اثر می‌گذارند. ویروس SARS-CoV-2 نوعی ویروس تنفسی است اما بسیاری از این علائم از ریه‌ها فراتر می‌روند و بر عضلات و مفاصل، قلب و سیستم گردش خون، روده، سیستم عصبی و مغز اثر می‌گذارند.

برای پیچیده‌تر شدن مسئله درنظر بگیرید که: درحالی‌که برخی بیماران تا ماه‌ها همچنان دچار علائمی هستند که از ابتدای بیماری دچار آن شده‌ بودند، افراد دیگر دچار مشکلاتی در قسمت‌های مختلف بدن خود می‌شوند و برخی هفته‌ها یا ماه‌ها پس از اینکه بیماری اولیه ظاهرا رفع می‌شود، دچار علائم طولانی می‌شوند.

این مسئله با درنظر گرفتن این موضوع پیچیده‌تر هم می‌شود که دوره طولانی علائم پس از عفونت مختص کووید نیست. بیمارانی که از ذات‌الریه باکتریایی بهبود پیدا می‌کنند، تا ماه‌ها دچار خستگی و تنگی نفس هستند. آنفلوانزا می‌تواند به عضله قلب آسیب برساند. التهاب ناشی از مسمومیت‌های غذایی شدید با فشار خون بالا و مشکلات کلیوی همراه است. سندرم پس از مراقبت‌های ویژه (همراه با علائم ضعف عضلانی پایدار، مشکلات شناختی و PTSD)، پیامد شناخته‌شده‌ای از بودن در بخش مراقبت‌های ویژه است.

این اثرات شناخته‌شده موجب ایجاد این سؤال می‌شود که: آیا کووید طولانی‌مدت نیز نوعی سندرم پس از عفونت است که به این دلیل نمایان شده است که در مدت زمان کوتاه، افراد بسیاری دچار عفونت مشترک و سپس سندرم پس از آن شده‌اند؟ یا اینکه کووید طولانی‌مدت نشانه‌ی آسیبی است که به‌طورخاص، براثر SARS-CoV-2 رخ می‌دهد؟ لئورا هورویتز، پزشک داخلی و استاد دانشکده پزشکی گروسمن نیویورک، می‌گوید:

فکر می‌کنم SARS-CoV-2 ویروس منحصر‌به‌فردی است که تاثیراتی روی بدن دارد که از اثرات ویروس‌های دیگر متفاوت است. اوایل، مردم می‌گفتند این دقیقا شبیه آنفلوانزا است، اما این‌طور نیست. آنفلوانزا موجب لخته‌های خونی نمی‌شود، موجب نارسایی کلیه نمی‌شود، موجب تمام مشکلاتی که به‌وضوح می‌دانیم SARS-CoV-2 باعث آن‌ها می‌شود، نمی‌شود.

اما مشکلاتی که SARS-CoV-2 موجب آن‌ها می‌شود، بسیار متنوع هستند و این احتمال ایجاد می‌شود که کووید طولانی‌مدت ممکن است سندرم واحدی نباشد و درعوض، سندرم‌های متعددی باشد که تنها وجه مشترک آن‌ها عفونت اولیه است. هورویتز می‌گوید:

برخی افراد علائم تنفسی، سرفه و تنگی نفس طولانی‌مدت دارند. برخی دچار میوکاردیت و دیگر مشکلات قلبی شده‌اند، برخی دارای لخته‌های خونی هستند که موجب سکته می‌شود. برخی افراد دارای علائم نوروپاتی، گیجی، مه مغزی، سرگیجه یا سبکی سر هستند. برخی افراد افسردگی و اضطراب دارند. این‌ موارد احتمالا انواع مختلفی از کووید طولانی هستند.

تنظیم کردن سوالاتی که باید درمورد کووید طولانی‌مدت پرسیده باشد، نیز چالش بزرگی است و انجام مقایسه دشوار است: بیماران در زمان‌های مختلف در طول دنیاگیری عفونی شده بودند و در هر زمان، گونه‌های متفاوتی در گردش بود. رویکردهای درمانی پیشرفت کرده است و در روزهای اولیه ممکن است دسترسی به آزمایش‌های تاییدی دشوار بوده باشد.

همچنین تفکیک آنچه همه‌گیرشناسان آن‌ها را عوامل مخدوش‌کننده می‌نامند، از اثرات بیماری دشوار است. در جمعیتی به بزرگی میلیون‌ها نفر که احتمالا دچار کووید طولانی هستند، انتظار می‌رود بیماری‌های دیگری که قبلا تشخیص داده نشده‌اند، ظاهر شوند. سرطان، بیماری قلبی، شرایط خودایمنی و افسردگی می‌توانند موجب برخی از علائمی شوند که کووید طولانی مقصر بروز آن‌ها شناخته می‌شود. در سطح جمعیت، این سردرگمی موجب می‌شود میزان شیوع کووید طولانی و شناسایی انواع آن دشوار شود.

این موضوع در سطح فردی می‌تواند فاجعه‌بار باشد. جرمی فاوست، پزشک اورژانس در بیمارستان زنان و بریگام بوستون که مطالعه فرانسوی کووید طولانی‌مدت را در خبرنامه‌ی Inside Medicine تجزیه‌و‌تحلیل کرد، نگران چیزی است که آن را «پايان دادن زودرس به فرايند تشخیص» می‌خواند، یعنی نسبت دادن علائم به توضیحی که منطقی به‌نظر می‌رسد اما ممکن است درست نباشد.

عامل مخدوش‌کننده احتمالی دیگر این است که تاثیراتی که پس از کووید می‌بینیم، ناشی از ویروس نباشد، بلکه نتیجه‌ی آسیب روانی باشد که طی دنیاگیری تجربه می‌کنیم. درست همان‌طور که هرگز در طول زندگی ما همه‌گیری به این بزرگی وجود نداشته است، هرگز چنین تجربه مشترک طولانی‌مدتی از رنج و عذابی طاقت‌فرسا نداشته‌ایم: مرگ، از دست دادن شغل، جا‌به‌جایی و اخراج، تقسیم سیاسی.

یکی از چالش‌های تعریف کووید طولانی این است که بدون اینکه آشکارا به بیماران بگوییم علائم مربوط به روان آن‌ها است، آن‌ها را متقاعد کنیم که آسیب روانی ممکن است در علائم آن‌ها نقش داشته باشد. باید بتوان برای بیماران توضیح داد که درحالی‌که بیماری آن‌ها واقعی است، ممکن است علت بیماری آن‌ها چیزی نباشد که فکر می‌کنند.

این کار دشوار است چرا که وقتی به بیماری که دارای علائم گیج‌کننده پس از کووید است، گفته می‌شود، دچار کووید طولانی است، او در مسیر هدفمندی قرار می‌گیرد و با دیگران حس مشترکی پیدا می‌کند که او را از رنج بیماری دور می‌کند. پژوهشگران نگران هستند که با تعریف متفاوتی که از این علائم ارائه می‌شود، این حمایت عاطفی بیمار از بین برود. دانیلا جی لاماس، پزشک مراقبت های ویژه و استایار دانشکده پزشکی هاروارد می‌گوید:

کل گفتگو پیرامون اینکه کووید طولانی واقعی است یا نه، بر این فرض استوار است که چیزی که فیزیولوژیکی است، واقعی است و چیزی که مربوط به روان می‌شود، واقعی نیست. اما این درست نیست. این بیماران رنج و عذاب بزرگی را متحمل می‌شوند.

دانشمندان باید تعریف کووید طولانی را محدود کنند تا بتوانند درمورد آن پژوهش کنند و تلفیق تأثیر فیزیکی ویروس با اثرات ناشی از تروما می‌تواند جستجو برای درمان را کند کند. اما در همین حین، تصدیق این موضوع که بخشی از سندرم ممکن ناشی از عفونت نباشد، بلکه به دلیل غم مشترک است، به ما اجازه می‌دهد آسیب‌های بزرگ‌تری را که دنیاگیری به بار آورده است، تعیین کنیم.